——上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院胸外科 管欣 教授

　　中國胸壁外科聯(lián)盟倡議將每年的5月9日設(shè)立為“胸壁關(guān)愛日”，旨在喚起全社會的關(guān)注，不僅是讓醫(yī)生，更是讓患者的家人、朋友、同學(xué)、同事，甚至陌生人，都來關(guān)心關(guān)懷這些病人，消除他們的痛苦。

　　漏斗胸是前胸壁胸骨中下部及其兩側(cè)肋骨異常向后凹陷呈漏斗樣的胸廓畸形，最深處通常位于胸骨劍突根部，屬于一種先天性胸壁畸形，多見于兒童及青少年。

　　漏斗胸病因尚未明確，目前研究表明，可能是肋軟骨的過度生長導(dǎo)致的。由于胸骨兩側(cè)肋軟骨的過度生長且較柔軟，就使得胸骨體和與之相連接的肋軟骨處在可以“浮動”的狀態(tài)。胸骨在第三肋軟骨至第七肋軟骨的區(qū)域內(nèi)就可以出現(xiàn)向后的凹陷形如鍋狀，嚴(yán)重時(shí)胸骨最深凹陷處可以抵達(dá)脊柱，這就是漏斗胸;當(dāng)胸骨向前方移位凸起時(shí)，導(dǎo)致胸骨突出，形如雞的胸脯，是為雞胸;當(dāng)一側(cè)肋軟骨向前凸起，另一側(cè)肋軟骨向后凹陷，或者肋軟骨不成比例的伸長，可引起胸骨旋轉(zhuǎn)，則胸廓出現(xiàn)不規(guī)則的畸形。

　　【關(guān)愛胸壁·科普健康】：漏斗胸的臨床癥狀

　　部分患兒在出生后即有漏斗胸等畸形。但大部分患者是在兒童或少年時(shí)期的身體快速成長階段出現(xiàn)胸廓異常。可以是無意中發(fā)現(xiàn)，或者在游泳、洗澡時(shí)與他人對比而發(fā)現(xiàn)。

　　漏斗胸患者可以沒有任何癥狀，生長發(fā)育也正常;有的患者或者出現(xiàn)胸悶、氣短等癥狀，與同齡孩子比較，活動耐力與強(qiáng)度方面減弱。重度患者，由于胸骨向內(nèi)凹陷，壓迫心臟及肺，可能出現(xiàn)哮喘、呼吸道感染、胸悶不適，限制性通氣功能障礙以及心動過速、心悸和其他心律失常等。雞胸患者出現(xiàn)類似癥狀的機(jī)會少。

　　【關(guān)愛胸壁·科普健康】：漏斗胸等胸廓畸形對患者的心理影響

　　輕度漏斗胸患者可以如同常人一樣生活、學(xué)習(xí)、工作。但有些患者，特別是大齡少年和青年患者，會逐漸感覺胸廓外觀與常人不一樣，不愿意讓別人看他們的胸部。隨著年齡的增長，患者還會表現(xiàn)出自卑、內(nèi)向、無安全感甚至抑郁傾向。常表現(xiàn)為窘態(tài)反應(yīng)，對挫折的耐受力降低，可導(dǎo)致交際能力受限制。在外人看來表現(xiàn)為性格內(nèi)向，不愛說話，不合群。因此這種胸廓畸形帶給成年患者的不僅僅是身體上的病癥，更嚴(yán)重的是心理上的危害。

　　【關(guān)愛胸壁·科普健康】：漏斗胸的臨床診斷

　　漏斗胸診斷不難，從胸廓外觀即可判斷。漏斗胸的典型特征為前胸中下部凹陷，可以伴有肩膀前伸，略帶駝背以及上腹突出等。

　　有些漏斗胸是扁平胸合并漏斗胸，或者是不對稱漏斗胸;或者胸壁一側(cè)凹陷、一側(cè)凸起，胸骨扭轉(zhuǎn)等。漏斗胸也可以表現(xiàn)為多種多樣的前胸壁畸形。有些漏斗胸患者還連帶也有脊柱側(cè)彎。

　　胸部CT檢查是判定漏斗胸的最佳檢查方法。通過CT影像可以進(jìn)行數(shù)據(jù)測量判斷漏斗胸的嚴(yán)重程度，包括 ①漏斗胸指數(shù);②Haller指數(shù)：輕度漏斗胸為<3.2，中度為3.2～3.5，重度>3.5。Haller指數(shù)適用于相對比較對稱的漏斗胸。Haller指數(shù)中度以上的需要手術(shù)治療。但這些指標(biāo)不是需要手術(shù)的唯一標(biāo)準(zhǔn)。

　　【關(guān)愛胸壁·科普健康】：漏斗胸的手術(shù)適應(yīng)征

　　中度、重度等程度以上的漏斗胸需要手術(shù)矯治，尤其是有癥狀的患者：包括活動耐力差，有胸悶、氣短、心率快等癥狀;發(fā)育較同齡人差;心理壓力大，對外觀要求高的患者。

　　總結(jié)下來，漏斗胸患者的手術(shù)適應(yīng)征包括:(1)Haller指數(shù)大于3.25或漏斗胸指數(shù)大于0.2;(2)肺功能提示有限制性通氣功能障礙;(3)心電圖示不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，心臟超聲檢查三尖瓣或二尖瓣有返流等異常;(4) 做過漏斗胸矯治手術(shù)后又復(fù)發(fā)的患者;(5)漏斗胸合并其他胸壁畸形;(6)主觀強(qiáng)烈要求矯治漏斗胸畸形以改變胸廓外觀的患者。

　　【關(guān)愛胸壁·科普健康】：漏斗胸的治療方法

　　目前，對大部分患者來說最簡單有效的就是Nuss手術(shù)以及根據(jù)Nusss手術(shù)改良后的手術(shù)技術(shù)。我們應(yīng)用的是具有自主專利的超微創(chuàng)漏斗胸矯治技術(shù)。

　　1.Nuss手術(shù)：其基本原理就是將弧形鋼板以位于胸壁兩側(cè)最高點(diǎn)的肋骨為支點(diǎn)，在胸骨后穿過胸骨凹陷最低點(diǎn)的位置，使弧形鋼板的凸面向前頂起凹陷胸壁，矯治漏斗胸(圖2)。但Nuss手術(shù)的鋼板較長，需要在手術(shù)過程中用工具塑型;在開始弧形鋼板穿過胸骨后心包前間隙時(shí)，其凸面是向后的。因?yàn)橥姑嫦蚯安拍茼斊鸢枷�，所以要翻轉(zhuǎn)鋼板。而翻轉(zhuǎn)鋼板時(shí)會對心臟產(chǎn)生一定的壓迫作用，并對肋間肌肉有撕裂，這是這種方法的不足之處。

　　2.漏斗胸的精準(zhǔn)微創(chuàng)矯治技術(shù)：在Nuss手術(shù)的基礎(chǔ)上，我們設(shè)計(jì)了漏斗胸精準(zhǔn)微創(chuàng)矯治系統(tǒng)，材質(zhì)是用鈦板代替鋼板。其設(shè)計(jì)理念是微創(chuàng)、精準(zhǔn)。優(yōu)點(diǎn)是第一不需要在手術(shù)過程中進(jìn)行鈦板塑形;第二，鈦板兩端的支撐點(diǎn)也是位于胸壁兩側(cè)最高點(diǎn)的肋骨上，通過精巧的自主設(shè)計(jì)的引導(dǎo)器使鈦板穿過胸骨后方;第三，最重要的就是不需要翻轉(zhuǎn)鈦板，從而不壓迫心臟，對肋間肌也沒有損傷。這種方法使得患者創(chuàng)傷更小，手術(shù)后恢復(fù)更快，矯治效果更好(圖3、4、5)

　　【關(guān)愛胸壁·科普健康】：關(guān)于漏斗胸手術(shù)矯治中的一些問題

　　1.年齡問題：5歲-18歲的漏斗胸患者是治療的最佳時(shí)期，因胸壁較柔軟利于畸形矯治。更小的患兒，如果有畸形嚴(yán)重，有胸悶、氣促等癥狀，影響到生長發(fā)育時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。即使成人患者也不受年齡限制，是可以手術(shù)的。

　　2.術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥：包括氣胸，血胸，心律失常，心包出現(xiàn)破口，胸腔積液，鋼板位移，傷口感染等，經(jīng)過及時(shí)處理，不影響手術(shù)效果。

　　3.手術(shù)后的活動：建議早期下床活動�？梢砸宰晕腋杏X舒適的姿勢睡覺，在疼痛可以忍受的情況下可以自由活動。但不建議進(jìn)行舉重或抬重物等需要上肢參與的活動。

　　4.拆除鋼板的時(shí)間：大致在2-4年，因年齡不同而有差異，具體情況聽從醫(yī)師建議。

　　5.對植入金屬板的耐受性：絕大部分患者沒有不適反應(yīng)，但確實(shí)有個(gè)別患者發(fā)生了過敏反應(yīng)，所以只建議對特定的有金屬過敏史的患者進(jìn)行金屬過敏測試。

　　目前我們的漏斗胸精準(zhǔn)微創(chuàng)矯治技術(shù)應(yīng)用的是鈦板，組織耐受性好，易于拆除，不影響做核磁共振，可以順利通過機(jī)場安檢。

　　[參考文獻(xiàn)]：

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　　【專家檔案】：

　　上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院胸外科主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士畢業(yè)于德國洪堡大學(xué)Charite醫(yī)學(xué)院心胸外科專業(yè)，碩士畢業(yè)于白求恩醫(yī)科大學(xué)，本科畢業(yè)于中國醫(yī)科大學(xué)。從事臨床工作30余年，在胸心外科方面具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，造詣頗深。擅長肺結(jié)節(jié)的診斷、手術(shù)時(shí)機(jī)的把握和精準(zhǔn)的微創(chuàng)手術(shù)治療。同時(shí)擅長對肺癌、食管癌、縱隔腫瘤、胸壁病變、胸廓畸形等的診斷及手術(shù)治療，主刀手術(shù)8000余例。尤其擅長對肺結(jié)節(jié)的診斷及手術(shù)時(shí)機(jī)的把握，進(jìn)而在微創(chuàng)胸腔鏡下的進(jìn)行肺結(jié)節(jié)的楔形切除、肺段切除、肺葉切除和肺袖狀切除等�？梢栽谖�創(chuàng)胸腔鏡下進(jìn)行食管癌切除重建手術(shù)以及縱隔腫瘤切除等高難度手術(shù)。擅長應(yīng)用專利技術(shù)治療漏斗胸，矯治效果都很滿意。 同時(shí)發(fā)表了多篇關(guān)于肺癌的SCI文章;對下行性壞死性縱隔炎具有深刻認(rèn)識并進(jìn)行了新的分型;對漏斗胸、雞胸等胸廓畸形以及放射性胸壁潰瘍等也有深入研究，并發(fā)表了相關(guān)文章。

　　【門診時(shí)間】：周一(上午)和周三(上午)

　　【門診地點(diǎn)】：上海市黃浦區(qū)瞿溪路500號，九院門診大樓三樓胸外科

（責(zé)任編輯：華康）