學(xué)習(xí)是人和動物在生活中獲得個體行為經(jīng)驗的過程。我們通常所說的“學(xué)習(xí)”是指人類的學(xué)習(xí)。學(xué)生的學(xué)習(xí)是人類學(xué)習(xí)的一種特殊形式，是在教師的組織領(lǐng)導(dǎo)下，有目的、有計劃、有組織的進(jìn)行。因此，與學(xué)生學(xué)習(xí)有關(guān)的各個環(huán)節(jié)：教師、學(xué)生、家庭、社會環(huán)境等都對學(xué)習(xí)及其過程有影響。就學(xué)生本人而言，主要是學(xué)習(xí)能力問題，即對知識的理解、組織、貯存及回憶等多方面的綜合能力。

　　當(dāng)兒童在獲得知識上發(fā)生困難時，統(tǒng)稱為“學(xué)習(xí)問題”，其原因包括教授方法、學(xué)習(xí)方法、興趣、動力、情緒紊亂、環(huán)境條件不利、智力水平差等。

　　學(xué)習(xí)不能(1earning disability)(有人稱之為“學(xué)習(xí)困難”)一般分為二類：一類為普遍性無能，即精神發(fā)育遲緩引起者；二類指特殊性學(xué)習(xí)不能(special 1earning disability)，是指智力正�；蚪咏�正常的兒童在一個或多個方面的學(xué)習(xí)成績與其智力水平所能期望的成績相比顯著落后。主要表現(xiàn)在聽、說、讀、寫、思維、拼音、數(shù)學(xué)運(yùn)算能力差等諸方面。目前比較統(tǒng)一的看法是將“特殊性學(xué)習(xí)不能”作為“學(xué)習(xí)不能”論，因此，普遍性無能即被排除在外，本章也不予贅述。但“學(xué)習(xí)不能”這一名詞的應(yīng)用似有不妥之處，“特殊學(xué)習(xí)障礙”一詞似乎更接近于實(shí)際，值得今后探討。

　　[病因]病因尚未完全明了，可能與以下因素有關(guān)。

　　(一)腦功能異常 根據(jù)近代研究，特殊學(xué)習(xí)不能多為先天性腦發(fā)育上的異常所致。另外，一些病人屬家族性的。

　　1．遺傳因素 小兒的個性、智力均受遺傳的影響，部分學(xué)習(xí)不能兒也有家族傾向。另外，某些染色體病、遺傳代謝病也與學(xué)習(xí)不能有關(guān)。例如部分Ducheme肌營養(yǎng)不良，XXY綜合征和XXX綜合征患兒，智商雖可大于70分，但通常有言語障礙，特別是閱讀和拼寫功能；Turner綜合征患兒智力一般正常，但操作性智商多偏低，畫人試驗、數(shù)學(xué)計算、左右分辨多有困難。

　　2．妊娠因素 胎兒慢性低氧血癥，宮內(nèi)發(fā)育遲緩，分娩前出血，妊娠毒血癥時，小兒長大后可能與其多動、學(xué)習(xí)障礙、注意力分散、視覺-空間障礙等有關(guān)。妊娠期間感染、理化因素、特別是酒精、煙及其他成癮性藥物可導(dǎo)致小兒學(xué)習(xí)不能。

　　3．疾病 小兒早期患營養(yǎng)不良時，可能引起識別力和注意力方面的缺陷；糖尿病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、貧血等都會使小兒學(xué)習(xí)成績下降，記憶力、視覺-空間運(yùn)動功能、動手能力以及手眼協(xié)調(diào)等發(fā)生障礙。

　　(二)藥物 巴比妥鹽類、三環(huán)類抗抑郁藥、茶鹼、苯妥英鈉、安定、利眠寧等可引起多動。常用的食品添加劑及著色劑酒石黃偶可引起多動。被動吸煙認(rèn)為是多動，學(xué)習(xí)成績不良及某些軀體問題的一個原因。

　　(三)心理因素 父母及學(xué)校對兒童要求過高或相互矛盾可造成小兒心理上的沖突。兒童學(xué)習(xí)上的緊張情緒、怕失敗以及完成學(xué)業(yè)的強(qiáng)迫性愿望等可使兒童在心理上產(chǎn)生焦慮、緊張、阻滯、不感興趣等。各種心理因素可破壞兒童主動學(xué)習(xí)的企圖，影響了選擇性注意、記憶及認(rèn)識活動，從而招致學(xué)習(xí)問題。

　　(四)環(huán)境因素 父母對兒童學(xué)習(xí)漠不關(guān)心；或因暫時學(xué)習(xí)成績不好受歧視，打罵；或性別歧視；或父母酗酒、家庭磨擦、父母離異；或父母的其它不良榜樣等都可造成小兒多動、注意力不集中、情緒低落及缺乏安全感。父母的教育水平及其對子女的教育方法也直接影響著小兒的精神狀態(tài)。以上諸多因素影響著兒童學(xué)習(xí)潛力的發(fā)揮，從而造成學(xué)習(xí)問題。

　　[臨床表現(xiàn)]本癥是學(xué)齡兒童的一種常見問題，其病發(fā)率達(dá)5％－10％，以小學(xué)2—3年級病發(fā)率最高，男孩多于女孩(6—10：1)。

　　特殊性學(xué)習(xí)不能，根據(jù)美國教育部門及公共法所給予的定義主要指兒童在有關(guān)理解或應(yīng)用語言(口語或書寫文字)的基本心理方面存在一種或多種障礙，其可表現(xiàn)在傾聽，思考、講述、誦讀、書寫、拼音及數(shù)學(xué)演算等方面的能力不足。因而學(xué)習(xí)不能的基本類型主要有：①語言表達(dá)困難(聽、說困難)；①語言書寫困難(讀寫困難)；⑧數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)困難；④推理困難(思維和概括困難)。不包括由于視力、聽力或運(yùn)動障礙、智力遲緩、情緒紊亂或環(huán)境不利等引起的學(xué)習(xí)問題。

　　學(xué)習(xí)不能患兒主要有以下一種或多種缺陷。

　　(一)誦讀困難(dyslexia) 誦讀困難與特殊誦讀不能(specific reading disabi1ity)、發(fā)育性誦讀障礙(developmental reading disorder)等名詞的意義基本一致。但要與普通性誦讀落后(general reading backwardness)相區(qū)別，后者有長期的認(rèn)識缺陷，并伴有運(yùn)動、語言及其它方面的延遲。閱讀能力明顯落后于同齡兒童，無性別差異，其母平均智商往往偏低，家庭社會經(jīng)濟(jì)條件差。而特殊誦讀不能患兒，通常沒有社會經(jīng)濟(jì)問題，除偶爾有發(fā)音不清外，一般無運(yùn)動或語言發(fā)育的遲緩現(xiàn)象，男孩多見(男女之比為4：1)，西方國家比日本多10倍，說英語的國家比說拉丁語的國家多見。

　　這類兒童寫字慢，寫字時常扭動身體，扭歪面孔和伸舌頭。字母之間的距離過大或過小，常有字母的填倒現(xiàn)象(如把“p”寫成“b”)等。

　　(二)拼寫困難(spelling difficulty) 拼寫困難并不總與誦讀困難相伴，可能與發(fā)育延遲、注意缺陷、視聽障礙等有關(guān)。拼寫困難可能持續(xù)終生。

　　(三)數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)困難 是指數(shù)學(xué)學(xué)業(yè)成績與其智力水平所能達(dá)到的成績相比有顯著性落后。主要表現(xiàn)在基本數(shù)學(xué)知識、原理、方法的掌握，數(shù)學(xué)運(yùn)算的能力，實(shí)際生活中的數(shù)學(xué)應(yīng)用等所出現(xiàn)的問題。

　　(四)推理困難 主要表現(xiàn)為思維和概括能力方面的不足。

　　除上述表現(xiàn)外，學(xué)習(xí)不能患兒尚有以下表現(xiàn)或缺陷。而這些功能上的缺陷或可成為學(xué)習(xí)不能的原因之一；有些則為學(xué)習(xí)不能的結(jié)果。

　　1．視覺－空間障礙 有視覺－空間障礙的兒童，由于缺乏精確的知覺辨別能力，致使常不能在某些背景上識別字或圖形，不能鑒別一個字是否反轉(zhuǎn)或倒轉(zhuǎn)，如對“上”與“下”，“6”與“9”，“b”與“d”等的分辨有困難；對類似的字難以區(qū)別，不能正確區(qū)別筆劃的長短、多少，如“天”與“夫”，“甲”與“田”，“大”與“太”等；有的對書寫的詞的位置順序理解困難，如不能區(qū)別“我打他”與“他打我”；有的缺乏空間定向能力，分不滑左和右。由于視覺�？臻g障礙，使之依靠視覺辨別能力的閱讀發(fā)生困難。

　　2．聽覺功能 障礙患兒聽力正常，但常有一種或數(shù)種聽功能缺陷，如聲音的混合、聲音的記憶和／或聲音的分辨等以致造成誦讀不能。如不能區(qū)別“兵”與“拼”；不能區(qū)別．近似的聲母或韻母等：對于長于5—6個詞的句子不能重復(fù)，常講出一些無意義的“詞”。

　　3．知覺轉(zhuǎn)換障礙 知覺轉(zhuǎn)換在學(xué)習(xí)過程中有重要作用，如聽寫就需要把聽覺刺激轉(zhuǎn)換為視覺形象。如果這種轉(zhuǎn)換功能有缺陷也可造成學(xué)習(xí)不能。

　　4．多動性行為與注意力分散 此為學(xué)習(xí)不能患兒經(jīng)常伴隨的行為障礙。對于多動尚無確切的定義。有人建議多動的標(biāo)準(zhǔn)是：在需要保持秩序的場所如教室或飯桌上，做出無秩序的行為。但困難的是很難在正常與不正常之間劃個界限。另外，并非所有患兒都伴多動；相反，也不是所有多動患兒都有學(xué)習(xí)不能。這兩種情況都可單獨(dú)存在，也可并存，且可相互影響。

　　注意力分散是學(xué)習(xí)不能的另一行為障礙。由于上課聽不懂，對學(xué)習(xí)越來越不感興趣，于是小動作叢生，注意力不集中，致使學(xué)習(xí)成績每況愈下。

　　5。精細(xì)運(yùn)動障礙 有些患兒有精細(xì)動作方面的障礙，表現(xiàn)為寫字與繪畫能力差，動作笨拙，鞋帶系不好，扣不好紐扣等。其與多動一樣，在正常與不正常之間沒有一個精確的界限，只能相對而言。

　　6．其他 尚有不少兒童伴有情緒障礙(易沖動、孤癖等)、社會適應(yīng)不良等。且左利手或雙利手較一般兒童多見。

　　【診斷與鑒別診斷】首先根據(jù)病史、各種檢查結(jié)果判斷是否為學(xué)習(xí)不能，然后確定其性質(zhì)。

　　(一)病史 除學(xué)習(xí)本身方面的改變外，尚要了解過去疾病史、母親妊娠史、分娩史、小兒藥物應(yīng)用史等。并要了解入學(xué)年齡，教學(xué)與學(xué)習(xí)的條件和方法，父母文化背景及學(xué)習(xí)情況，家庭成員閱讀習(xí)慣、工作性質(zhì)及興趣，父母對孩子的態(tài)度，孩子的性格、行為、興趣及學(xué)習(xí)的目的，孩子的發(fā)育狀況(特別是語言發(fā)育)等，以便區(qū)分特殊性學(xué)習(xí)不能與智力遲緩、情緒紊亂、環(huán)境因素等造成的學(xué)習(xí)問題。

　　(二)檢查 在一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查的基礎(chǔ)上，應(yīng)注意對視力、聽力、構(gòu)音、左利或右利、某些神經(jīng)系統(tǒng)“軟體征”進(jìn)行檢查，并根據(jù)病情進(jìn)行腦電生理檢查、頭顱X線檢查及有關(guān)內(nèi)分泌檢查等。

　　心理測試、語言與言語測試在學(xué)習(xí)不能的診斷中有重要意義。目前我國尚無有關(guān)學(xué)習(xí)方面的心理測試方法，可根據(jù)小兒的讀、寫、算等基本技能作出初步判斷。

　　1．一般智力測試最常用的是WISC-R，在學(xué)習(xí)不能患兒，IQ應(yīng)在70分以上(如小于70分則為智能低下引起的普遍性學(xué)習(xí)不能)。其中的某些分測項目可用于推理分析能力的判斷以及視覺－空間運(yùn)動力能的判斷。

　　2．學(xué)習(xí)成就測驗 學(xué)習(xí)不能患兒其總體智力水平正常，而學(xué)業(yè)成績較差(特別是讀、寫、計算)。通過對學(xué)習(xí)成就的了解，主要判斷以下四個方面的功能。

　　(1)語言能力和閱讀能力：可用閱讀方法作出判斷。讓患兒大聲誦讀一段文章(自己看書念或檢查者讀一句患兒跟著讀一句的方法），或與小兒交談，提出問題讓其回答等法進(jìn)行。

　　(2)視覺-空間能力：可采用計算、繪畫、板形測驗，大小、深度及兩物體之間距離的判斷，并可采用寫字、認(rèn)字、閱讀等方法。

　　(3)分析問題的能力：可用計算與閱讀、詞匯釋義、事物的理解及類同測驗等法進(jìn)行判斷。

　　(4)運(yùn)動的計劃與執(zhí)行：寫字、迷津試驗等可較好地反映這方面的能力。

　　3．其他檢查 為檢查語言能力，可檢查有否失語及構(gòu)音困難。感知運(yùn)動測驗(如敲擊測驗、釘板測驗等)、成套心理測驗等有利于對腦功能的判斷。

　　鑒于目前尚無學(xué)習(xí)不能的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以下幾條僅供參考。

　　1．智力檢查結(jié)果正常，IQ>70分。

　　2．與其他兒童有等同的學(xué)習(xí)機(jī)會，不是被剝奪了學(xué)習(xí)機(jī)會的兒童。

　　3．兒童在一個或多個方面的學(xué)業(yè)成績與其智力水平之間存在著嚴(yán)重差異，在排除了年齡因素和以前的教育經(jīng)歷的影響之外，目前成績下降到低于兒童期望成績的50％。

　　4．其學(xué)習(xí)成績與其智力水平相比低兩個年級(或30個月)。鑒于國內(nèi)目前尚無統(tǒng)一的學(xué)業(yè)成績測驗方法，可暫用年級考試成績(在所屬地區(qū)統(tǒng)一考慮成績通常不及格，并經(jīng)主管教師的系統(tǒng)觀察確認(rèn)小兒學(xué)習(xí)成績較其智力水平低30個月)。

　　5．經(jīng)臨床檢查，排除了中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變以及精神疾患(如兒童精神分裂癥、抑郁癥等)所造成的學(xué)習(xí)困難；也不包括由于視、聽及運(yùn)動障礙、情緒紊亂或環(huán)境不利等引起的學(xué)習(xí)問題。

　　如具備3或4中的一條再加上其他各項即可考慮診斷。

　　當(dāng)學(xué)習(xí)不能的診斷成立后，需進(jìn)一步確認(rèn)學(xué)習(xí)不能的性質(zhì)(如誦讀困難、數(shù)學(xué)演算困難等)，并判斷哪方面功能有缺陷(如視覺－空間運(yùn)動功能缺陷，分析能力低下等)，以便指導(dǎo)治療。如有可能，尋其致病的原因。

　　本癥要與以下癥候相鑒別：

　　(一)精神發(fā)育遲緩 一般通過病史了解，智力測驗(智商＜70分＝即可作出診斷。

　　(二)兒童多動綜合征 多動常為學(xué)習(xí)不能的癥狀之一，其可加重學(xué)習(xí)成績的進(jìn)一步下降。兒童多動綜合征患兒智力一般正常，學(xué)習(xí)成績可能不好。故二者需要鑒別�？筛鶕�(jù)患兒學(xué)習(xí)成績，癥狀出現(xiàn)的先后次序，精神興奮劑(必要時)對注意力及學(xué)業(yè)成績的改善情況等作出鑒別。有時可能兩病并存，應(yīng)同時診斷同時治療。

　　(三)兒童品行、情緒、環(huán)境不利造成的學(xué)習(xí)問題 主要根據(jù)病史，癥狀出現(xiàn)的先后以及心理測試，有關(guān)治療(如抑郁患兒給予三環(huán)類抗抑郁劑，環(huán)境不利時的環(huán)境改善等)的反應(yīng)等作出鑒別。

　　[防治]對于學(xué)習(xí)不能的治療，常較困難，見效慢。有些兒童待發(fā)育成熟后，癥狀可能自行消失，有的則永遠(yuǎn)不能消除，大多數(shù)仍有持續(xù)性的拼寫困難。

　　主要采用特殊教育，進(jìn)行各種不同的專門訓(xùn)練。對于有視覺－空間功能障礙者，可給予一些類似的圖形令其識別或臨摹，由簡至繁地反復(fù)練習(xí)。對于聽覺分辨困難者，可由簡至繁地給予系統(tǒng)的音調(diào)、節(jié)律等訓(xùn)練。對于語言表達(dá)困難者，可由單詞至短句，逐步訓(xùn)練。對于精細(xì)運(yùn)動笨拙者，也應(yīng)給予由簡至繁的運(yùn)動技能訓(xùn)練。

　　對于有明顯心理因素、環(huán)境不利等造成的學(xué)習(xí)問題者可采用環(huán)境調(diào)整、教育咨詢與支持性心理治療等。

　　另外，操作性處理法、生物反饋法等行為治療也可應(yīng)用。

　　在進(jìn)行教育治療時，總的方針是要盡早開始，創(chuàng)造條件做到個別化(即根據(jù)兒童本身存在的問題采取具體的有針對性的教育訓(xùn)練方法)。訓(xùn)練時最分步進(jìn)行(即把教育計劃分成幾個小單元，以便容易學(xué)會，增強(qiáng)兒童學(xué)習(xí)的信心)，不要貪多圖快。在訓(xùn)練過程中要恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用操作性處理法。

　　對學(xué)習(xí)不能患兒的治療要耐心，老師、家長及醫(yī)生要密切合作，共同執(zhí)行教育計劃，堅持不懈。要向家長說明，藥物對學(xué)習(xí)不能本身無效，僅對伴隨的其他問題可考慮有關(guān)藥物治療。

　　預(yù)防應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

　　1．在妊娠及分娩期間，盡量避免能夠造成小兒腦損傷的一切不利因素。

　　2。對嬰幼兒要加強(qiáng)系統(tǒng)保健，防治疾病，以保證精神體格的正常發(fā)育。

　　3。對兒童的教育，特別是早期教育，一定要注意教育方法，因材施教，教育內(nèi)容及方法要適合小兒的年齡特點(diǎn)，否則容易挫傷其積極性，反會造成其學(xué)習(xí)問題。

　　4。消除造成學(xué)習(xí)問題的一切心理因素和環(huán)境因素，注意某些藥物的應(yīng)用可能會招至多動及某些軀體問題。

（責(zé)任編輯：DK）